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重视病理申请单在病理诊断中的价值

发布于:2013-06-04 08:36   文字:【大】【中】【小】
      病理学科是一种形态学科,是联系基础医学与临床医学的桥梁。病理诊断离不开临床资料,而病理申请单则是临床医师要求病理科医师会诊的一种书面申请,也是病案资料的一种形式,具有法律效应,其中的各项内容对病理诊断均有一定价值。
      一、年龄
      (一)瘤年龄  几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄,即瘤年龄。了解瘤年龄可为病理诊断提供思路。
      1、儿童好发肿瘤:(1)先天性发育异常:血管瘤、淋巴管瘤;(2)软组织肉瘤:横纹肌肉瘤(腺泡状、葡萄状)等;(3)淋巴造血系统肿瘤:白血病与恶性淋巴瘤(占15岁以下儿童的恶性肿瘤50%);(4)母细胞瘤。
      2、中老年人好发肿瘤:(1)癌肿:皮肤鳞癌、恶性黑色素瘤、基底细胞癌几乎不发生在儿童;(2)软组织肉瘤:恶性纤维组织细胞瘤(几乎不发生在20岁之前)、脂肪肉瘤;(3)恶性淋巴瘤:小细胞性恶性淋巴瘤、结节性恶性淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤多见于老年人,很少发生在20岁之前。
      3、骨肿瘤的好发年龄:
      Ewing瘤:5~19岁;
      骨肉瘤:10~19岁;
      骨巨细胞瘤:20~39岁;
      软骨肉瘤、脊索瘤:30~59岁;
      多发性骨髓瘤和转移癌:40岁以上;
      Paget病不发生在40岁以前。
      (二)相同类型的肿瘤在婴幼儿与成人形态表现不一致  幼年时,细胞幼稚、不成熟,无真正的异型性、核分裂像罕见,不能诊断为恶性:脂肪母细胞瘤、幼年性黑色素瘤等。
      (三)相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同
      1、血管外皮瘤:婴儿型(≤1岁)--良性、成人型(<1岁)--生物学行为不定;
      2、鳞状上皮乳头状瘤:外耳道、声带、阴茎等处:年轻--良性(恶性,标准严格)、中老年--恶性(标准较松);
      3、睾丸或卵巢的未成熟性畸胎瘤:儿童--良性--预后好;成人--恶性--预后差。
      二、性别
      性别在肿瘤诊断及预后判断上具有一定价值。
      (一)鼻咽部血管纤维瘤:几乎均发生在青春期男性;
      (二)腹膜播散性平滑肌瘤病:几乎均发生在女性;
      (三)男性乳腺发育:性别是诊断的主要依据。
      三、部位
      (一)肿瘤都有好发部位,了解发生部位,可以为诊断提供线索与思路,对判断肿瘤的类型、病理诊断标准和预测生物学行为均有重大意义。
      1、不同肿瘤的好发部位常有一定规律:(1)平滑肌瘤:子宫、胃肠道、立毛肌、血管等;(2)神经母细胞瘤:肾上腺、颅底至骨盆中线两侧;(3)脊索瘤:中线两侧;(4)副节瘤:有化学感受器的部位;(5)生殖细胞肿瘤:生殖腺、中线部位。
      2、好发于不存在或少存在“正常起源组织”部位的肿瘤:(1)胚胎性横纹肌肉瘤:颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈、后腹膜;(2)黏膜相关组织型恶性淋巴瘤:胃、乳腺、甲状腺等。
      3、有特定的好发部位:(1)弹力纤维瘤:老年人背部肩胛下区;(2)血管球瘤:四肢末端;(3)浅表纤维瘤病:手掌尺侧、趾部、阴茎与指关节;(4)鼻咽部纤维血管瘤:鼻咽部,可侵及鼻腔及鼻窦。
      4、骨肿瘤的好发部位:(1)骨骺:骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤;(2)骨干:骨样骨瘤与Ewing瘤。
      (二)相同类型的肿瘤在不同部位良恶性诊断标准不同。
      1、不同的器官:(1)软骨性肿瘤:发生在四肢长骨、骨盆、胸骨、椎骨、肋骨等处,不轻易诊断软骨瘤;发生在手足小骨,不轻易诊断为软骨肉瘤;(2)平滑肌肿瘤:在不同部位诊断良恶性所依据的核分裂像数的标准不同。
      2、不同的深浅部位:浅部位系指真皮与浅筋膜以上处,良性肿瘤较多,诊断恶性标准较严格;深部位是指皮下脂肪组织以下及内脏器官,恶性肿瘤较多。
      3、同一类型肿瘤在不同部位其生物学行为不同,预后也不同:(1)副节瘤:横膈以上生物学行为好,横膈以下、腹腔及腹膜后恶性者多;(2)类癌:阑尾比小肠、胃相对良性,生物学行为好;(3)圆柱瘤:皮肤--良性、乳腺--低度恶性、唾腺与肺--中度恶性。
      四、病史及临床症状
      虽然病理诊断尤其是肿瘤主要依靠形态学改变(显微镜下改变)作出,但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索与诊断思路,有些疾病诊断必须结合临床表现才能作出,甚至有些疾病无病史参考就不能作出正确的病理诊断。国内外许多病理学家对没有病史的病理标本一概不下诊断。
      (一)与外伤有关的疾病:骨折骨痂--骨肉瘤;手术后梭形细胞结节--梭形细胞肉瘤;骨化性肌炎--骨旁骨肉瘤。
      (二)具有疼痛的良性肿瘤:立毛肌或血管平滑肌瘤;血管球瘤;神经鞘瘤;血管脂肪瘤等。
      (三)药物治疗引起的病变形态学变化:子宫内膜、宫颈--服用大量孕激素后。
      (四)放疗后肉瘤或恶变:
      1、放射治疗后肉瘤:由于对恶性肿瘤实施放射治疗的病例越来越多,使得诱发肉瘤的几率也不断增高,但临床上必须具备两个条件:(1)发生肉瘤的部位必须在放射野内;(2)临床出现肉瘤前有较长的无症状潜伏期,一般认为3-4年,平均10年以上。
      2、骨巨细胞瘤:放射治疗易引起肉瘤变。
      (五)病史在淋巴结弥漫性反应性增生(RH)诊断中的应用   RH往往有特殊的病史,有时在鉴别良恶性中起特别重要的作用:
      1、RH的淋巴结:先发热后肿大,时大时小,有疼痛,近期有病毒感染、疫苗注射及过敏史或引流区有感染灶等;
      2、ML的淋巴结:先肿大后发热,进行性增大,无疼痛,无明确原因。
      (六)病史在假恶性病变诊断中至关重要
      1、骨化性肌炎:孤立性病变,好发于青年四肢肌肉,临床上有外伤史,进展快,短期内增长迅速,形态上较为可怕,但呈良性经过,有自限倾向;
      2、假肉瘤性筋膜炎:是一种以纤维母细胞与肌纤维母细胞增生为主的软组织瘤样病变,细胞增生活跃,核分裂多见,极易误诊为肉瘤(高达20%-50%),但是它有如下特点:病程短(1-2周)、生长快、体积小(2cm-3cm以内)、青壮年多见(儿童少见、老年罕见)。
      五、职业
      有些疾病与职业的关系相当密切:膀胱癌--扫烟囱的工人;矽肺、尘肺等--矿工等等。
      六、病人住址
      为更好地对疾病的诊治效果进行随访。
      综上所述,可见临床资料在病理诊断中的重要性,有些病变的诊断标准是“双标准”,即临床标准和病理标准。希望临床医师能认真填写病理申请单中的每一项内容,同时病理科医师也应加强与临床医师的交流,以达到共同提高诊断水平的最终目的。
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